Права и обязанности граждан в сфере ОМС

1. Права и обязанности граждан в сфере обязательного медицинского страхования

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Застрахованные лица имеют право на:

  • бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  • замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Порядок защиты прав застрахованных лиц

При нарушении прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, неудовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи, либо необходимости задать интересующий вопрос по вопросам оказания медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования следует обратиться:

  • к заведующему отделением, заместителю главного врача по медицинской части или руководителю медицинской организации;
  • в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации (СМО), выдавшей гражданину полис обязательного медицинского страхования (адрес и номер телефона указаны на полисе ОМС:
    • Филиал ООО «Капитал МС» в ХМАО – Югре: 8-800-302-06-89
      Адрес: г.Нягань, ул. Загородных, д. 14, пом. 1 (ТЦ "Скала")
      Часы работы: пн, ср, пт: 10:00-14:00; вт, чт: 14:00-18:00, сб-вс: выходной
    • Югорский филиал АО СК «СОГАЗ-Мед: 8-800-100-07-02
      Адрес: 2 мкр., д. 21, пом. 17.
      Часы работы: Пн.–Пт.: 08.30 – 17.00 Перерыв: 12.00 - 13.15,  Сб., Вс.: выходные дни
    • Ханты-Мансийский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС: 8 800 555 10 01
      Адрес: 2-й мкр, д. 14
      Часы работа: пн. 9:00-18:00, вт.-пт. 9:00-17:00, перерыв ежедневно 13:00-14:00
  • к представителю страховой медицинской организации в медицинских организациях, в которых есть представительства СМО;
  • в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ХМАО – Югры (филиал).
    Горячая линия: 8-800-100-86-02
    Адрес: ул. Спортивная 7, г. Ханты-Мансийск
    Телефон: 8(3467) 360-777 доб. приемная – 100.  
    Для личного приема по адресу:  г. Нягань, 2 мкр., д. 21, помещение 1,
    Тел. (34672) 6-10-74 (доп. 100)
    Часы работы с 8.00 до 17.00;  перерыв  с 12.00 до 13.00;  пт – с 8.00 до 12.00; суббота, воскресенье – выходной день. 

Для письменных обращений: www.ofoms.ru; электронная почта: com@ofoms.ru;

Для устных консультаций по телефону «Горячей линии»: 8-800-100-86-02; в режиме оператора «Горячей линии» по рабочим дням : пн – чт: с 08.00 до 17.00, пт с 08.00 до 12.00, в остальное время телефон «Горячей линии» работает в режиме электронного секретаря.  в Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры: по адресу: 628011, ул. Карла Маркса, 32, г. Ханты-Мансийск, сайт: dzhmao.ru электронная почта: dz@dzhmao.ru;

Телефон горячей линии для консультации граждан по вопросам оказания медицинской помощи (круглосуточно): 8-800-100-86-03: консультирование граждан по вопросам здравоохранения, в том числе о доступности и качестве оказания бесплатной медицинской помощи на территории Ханты – Мансийского автономного округа – Югры.

В случае возникновения конфликтной ситуации для защиты прав застрахованного при получении медицинской помощи за пределами постоянного места жительства (пределами страхования), если обращение к руководству медицинской организации не принесло результата, следует обратиться:

  • в территориальный орган управления здравоохранением;
  • в территориальный фонд ОМС.